Afspraak maken

Op deze pagina kunt u een verzoek indienen via de website om een afspraak te maken bij onze praktijk. Vul het onderstaande vragenformulier in, en wij nemen zo spoedig mogelijk (m.u.v. 's avonds en in het weekend) telefonisch contact met u op om de afspraak in te plannen.

Toelichting m.b.t. locatie Plutolaan 2 en Sikkelstraat 1
Op de locatie Plutolaan 2 en Sikkelstraat 1 is alleen een trap aanwezig en geen lift. Dit zou voor mensen die moeilijk ter been zijn hinderlijk kunnen zijn. Het is dan verstandig om een afspraak te maken op de locatie S.V. Oranje Wit.
 

Privacy.
Wilt u weten hoe wij met u gegevens omgaan. dan kunt u hier de privacy verklaring van de praktijk bekijken, ook kunt u hier de praktijkvoorwaarden bekijken.
indien u geïnteresseerd bent. 

** De ingevulde gegevens worden in een beveiligde en versleutelde omgeving verzonden **

Geef hier uw voorletters achternaam op. Bijvoorbeeld: J.R. van der Berg
Vul hier uw geboortedatum in bijvoorbeeld: 11-01-2011
Vul hier uw postcode in bijvoorbeeld: 3333 AA
Bijvoorbeeld: A
Vul hier uw telefoonnummer in waar u doorgaans goed op te bereiken bent. Bij mobiel nummer bijvoorbeeld: 06-12345678 en bij een vast nummer bijvoorbeeld: 078-1234567
Geef hier waar de pijn zit of waar u last van heeft. U kunt dat hier beschrijven en toelichten
Hier kunt u eventueel de therapeut(en) kiezen als u dat zou wensen.
Wij gebruiken uw telefoonnummer om u te informeren over uw afspraak of als wij u telefonisch niet kunnen bereiken. Wij gebruiken hiervoor WhatsApp en eventueel SMS
De privacy verklaring en de praktijkvoorwaarden kunt bekijken op onze website onder het item "Praktijk info"

You must have JavaScript enabled to use this form.